Einsatz von Ronapreve (Casirivimab + Imdevimab) bei Long- COVID
- Dr. med. Kristina Schultheiß
- 8. Juli
- 9 Min. Lesezeit
Die Entwicklung monoklonaler Antikörper hat in den letzten Jahren die Behandlung viraler Infektionskrankheiten revolutioniert — ein prominentes Beispiel dafür ist Ronapreve, eine Kombination aus Casirivimab und Imdevimab, die ursprünglich für COVID-19 entwickelt wurde.
Was ist Ronapreve und wofür wird es eingesetzt?
Ronapreve ist ein Medikament, das aus zwei monoklonalen Antikörpern besteht: Casirivimab und Imdevimab. Es wurde entwickelt, um die Vermehrung von SARS-CoV-2, dem Virus, das die COVID-19-Erkrankung verursacht, gezielt zu blockieren. Die beiden Antikörper binden an unterschiedliche Stellen (Epitope) des Spike-Proteins des Virus und verhindern so, dass es an menschliche Zellen andocken und eindringen kann.
Ursprünglich wurde Ronapreve vor allem bei Patient:innen eingesetzt, die sich mit SARS-CoV-2 infiziert hatten, aber noch keinen schweren Krankheitsverlauf zeigten, jedoch ein hohes Risiko für Komplikationen hatten (z. B. aufgrund eines geschwächten Immunsystems oder Vorerkrankungen) - also bei einer akuten COVID-19-Erkrankung . Ziel war es, eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes und eine Krankenhauseinweisung zu verhindern.
Darüber hinaus wurde Ronapreve auch als Postexpositionsprophylaxe zugelassen, um Menschen zu schützen, die einem hohen Ansteckungsrisiko ausgesetzt waren (z. B. enge Kontaktpersonen von Infizierten), wenn eine eigene Immunantwort nicht ausreichend war.
Die Antikörper-Kombination wirkte in den frühen Pandemiejahren vor allem gegen die damaligen Virusvarianten sehr effektiv. Allerdings hat sich mit dem Auftreten neuer Varianten, insbesondere Omikron, die Wirksamkeit deutlich verringert, sodass Ronapreve aktuell in den meisten Ländern nicht mehr zur Standardbehandlung gehört. Der Grund dafür ist, dass die Omikron-Varianten so stark mutiert sind, dass das Spike-Protein von Ronapreve (Casirivimab und Imdevimab) nicht mehr wirksam erkannt und gebunden wird und e
Wie wirkt Ronapreve bei COVID-19 und Long-COVID?
Ronapreve besteht aus zwei monoklonalen Antikörpern, die spezifisch an das Spike-Protein von SARS-CoV-2 binden. Casirivimab und Imdevimab richten sich gegen zwei verschiedene Epitope der Rezeptor-Bindungsdomäne (RBD) des Spike und blockieren so die Bindung des Virus an den Zellrezeptor ACE2.
Durch diese Doppel-Bindung wird das Eindringen von SARS-CoV-2 in menschliche Zellen verhindert, und die Kombination aus zwei Antikörpern verringert das Risiko, dass Virusmutationen die Therapie umgehen (sog. Mutationsflucht) .
Wie ist der Wirkmechanismus von Ronapreve bei Long-COVID?
Die Autoren der unten genannten Fallserienstudie diskutieren bzgl. der Wirksamkeit bishin zur vollständigen Remission hierzu drei mögliche Mechanismen : (1) Ronapreve könnte persistierende Viruspartikel neutralisiert und damit eine chronische Antigenstimulation beendet haben . (2) Die Antikörper könnten Autoantikörper verdrängt haben, die an Zellstrukturen gebunden waren – durch diese „Immun-Komplexbildung“ und anschließende Beseitigung würden pathogene Autoantikörper aus dem Verkehr gezogen . (3) Eine weitere Hypothese ist, dass die Antikörper sich an Immunzellen (etwa Fc-Rezeptoren tragende Zellen) anlagern und dadurch die Beseitigung verbleibender virushaltiger Zellen oder Antigenreste stimulieren . Diese Erklärungsansätze sind theoretisch – es wurde (noch) nicht experimentell nachgewiesen, welcher davon zutrifft. Wahrscheinlich trägt die Neutralisation eines möglicherweise verbliebenen Virus (Mechanismus 1) wesentlich zur Wirkung bei. Darüber hinaus ist interessant, dass Long-COVID und ME/CFS in der Literatur mit Autoimmunphänomenen in Verbindung gebracht werden (z. B. Autoantikörper gegen adrenerge und cholinerge Rezeptoren bei ME/CFS). Die vorgeschlagene Verdrängung von Autoantikörpern durch Ronapreve (Mechanismus 2) ist bislang Spekulation, verdient aber Beachtung. Die Autoren der Fallserie betonen insgesamt, dass ihre Beobachtungen neue pathophysiologische Hinweise auf Long COVID liefern. Insbesondere stützen sie die These, dass persistierende virale Antigene bei Long COVID (zumindest in Untergruppen) eine Rolle spielen . Interessanterweise wird sogar diskutiert, dass diese Ergebnisse über Long COVID hinaus auf andere postvirale Erkrankungen übertragbar sein könnten – die Autoren nennen explizit „other post-viral chronic conditions“ und weisen damit z. B. in Richtung ME/CFS .
Eine weitere, eher spekulative Hypothese aus dem Bereich der funktionellen Medizin — und nicht aus der klassischen Schulmedizin — bezieht sich auf das Konzept der sogenannten „Spikeopathie“. Dabei wird davon ausgegangen, dass freie Spike-Proteine, die nach einer Infektion oder Impfung im Körper zirkulieren, langfristig schädliche Effekte auslösen können.
Wenn keine aktive Viruspersistenz vorliegt, jedoch freie Spike-Proteine oder gegen Spike gerichtete Antikörper im Blut nachweisbar sind, könnte man sich theoretisch vorstellen, dass diese durch Ronapreve neutralisiert werden und nicht mehr an die Körperzellen andocken können.
Diese Überlegungen verdeutlichen erneut, wie wichtig eine individuelle Patient:innenauswahl ist, um zu entscheiden, für wen eine solche Behandlung überhaupt in Frage kommt und bei wem sie voraussichtlich nicht wirksam ist
Wie ist die aktuelle Studienlage bzgl. der akuten COVID-19-Erkrankung und -Ronapreve?
Die Wirksamkeit wurde in mehreren großen Studien untersucht, insbesondere in der sogenannten REGN-COV2-Studie (Weinreich et al., 2021), die als eine der zentralen Grundlagen für die Zulassung diente.
In dieser randomisierten, placebokontrollierten Studie an nicht hospitalisierten Patient:innen mit mildem bis moderatem COVID-19 zeigte sich, dass Ronapreve die Viruslast signifikant senken konnte. Darüber hinaus verringerte die Behandlung das Risiko einer Hospitalisierung oder eines tödlichen Verlaufs um bis zu 70 % bei Hochrisikopatient:innen.
Auch die britische RECOVERY-Studie, die eine sehr große Kohorte umfasste, bestätigte den Nutzen: Hier zeigte sich, dass Ronapreve insbesondere bei Patient:innen ohne eigene Antikörperantwort (sogenannte seronegative Patient:innen) die Sterblichkeit und die Dauer der Hospitalisierung reduzieren konnte.
Die Antikörper-Kombination wirkte, indem sie das Spike-Protein des Virus neutralisierte und so dessen Eintritt in die menschlichen Zellen blockierte. Dieses Prinzip war vor allem gegen die ursprünglichen Virusvarianten (Wildtyp, Alpha, Delta) sehr effektiv.
Mit dem Auftreten der Omikron-Varianten hat sich die Situation jedoch grundlegend geändert: Aufgrund zahlreicher Mutationen am Spike-Protein ist die Bindungsfähigkeit der Antikörper stark vermindert, sodass die Neutralisation nicht mehr zuverlässig funktioniert. Deshalb wird Ronapreve derzeit in vielen Ländern nicht mehr zur Behandlung akuter SARS-CoV-2-Infektionen eingesetzt.
Wie ist die aktuelle Studienlage von Ronapreve bzgl. Long-COVID?
Klinische Studien:
Bislang gibt es keine großen, randomisierten Studien, die den Einsatz von Ronapreve gezielt zur Behandlung von bestehendem Long-COVID untersucht haben. Allerdings wurde in den USA eine Studie namens MAbPACs gestartet, um zu prüfen, ob die prophylaktische Gabe von Casirivimab/Imdevimab bei akuter COVID-19-Infektion die Entwicklung von Long-COVID verhindern kann . Diese 260-Personen-Studie richtet sich an Patienten in der Akutphase und zielt darauf ab, durch frühzeitige Antikörpergabe die Häufigkeit von Long-COVID-Symptomen 4–5 Monate nach der Infektion zu reduzieren . Ergebnisse dieser Präventions-Studie liegen noch nicht als Publikation vor.
Darüber hinaus zeigte eine Fall-Kontroll-Analyse im Rahmen der RECOVERY-Studie, dass Ronapreve bei seronegativen, hospitalisierten COVID-19-Patienten Mortalität und Hospitalisierungsdauer senken konnte – allerdings bezog sich dies auf die Akuterkrankung, nicht auf Long-COVID.
Fallberichte und Fallserien:
Erste Hinweise auf eine mögliche Wirksamkeit bei etabliertem Long-COVID stammen von Fallserien. Besonders aufsehenerregend war ein Bericht eines US-Ärzte-Teams um Dr. Nancy Klimas (im Januar 2024 publiziert), in dem drei Patienten mit schwerem Long COVID nach einer einmaligen Infusion des Antikörper-Cocktails Casirivimab/Imdevimab (Ronapreve) eine vollständige und anhaltende Remission aller Long-COVID-Symptome innerhalb weniger Tage erreichten. Alle drei Betroffenen – zuvor gesunde, mitteljährige Erwachsene, die seit 5–18 Monaten unter schwerster Fatigue, kognitiven Störungen und weiteren Symptomen litten – waren etwa vier bis fünf Tage nach der Infusion symptomfrei und kehrten zu ihrem normalen Gesundheitszustand zurück. Diese Besserung hielt bei allen drei mindestens zwei Jahre lang an. Keiner der drei Patienten hatte mit herkömmlichen Maßnahmen eine relevante Besserung erzielt, und die dramatische Wirkung der Antikörpertherapie kam für Patienten und Ärzte völlig überraschend. Zwar handelt es sich nur um eine Fallserie ohne Kontrollgruppe, doch die Autoren sprechen von einem „kompelling clinical signal“ – also einem wichtigen klinischen Hinweis, der weitere Forschung rechtfertigt. Sie erwähnen zudem, dass diese drei Index-Fälle nur die ersten von „vielen weiteren“ seien, bei denen ähnliche Remissionen beobachtet wurden .
Einen verwandten Befund berichtete eine italienische Fallstudie an zwei immungeschwächten Patienten: Zwei an chronischer lymphatischer Leukämie (CLL) erkrankte Personen hatten jeweils über 7–8 Monate eine persistierende SARS-CoV-2-Infektion (fortwährend positive PCR-Tests) und Long-COVID-Symptome, ohne selbst Antikörper bilden zu können. Nach einmaliger Gabe von Casirivimab/Imdevimab kam es in beiden Fällen zu einer raschen Eliminierung des Virus (PCR negativ nach wenigen Tagen), einem Abklingen der Long-COVID-Beschwerden und – bemerkenswert – doch noch zur Entwicklung körpereigener Anti-Spike-IgG-Antikörper . Dies untermauert die Hypothese, dass in bestimmten Long-COVID-Fällen eine anhaltende Viruspräsenz die Symptome antreibt, welche durch passive Antikörpergabe beendet werden kann.
In diesem Beispiel ist eine Viruspersistenz von SARS-CoV-2 nachgewiesen, was die o.g. Theorien unterstützen kann.
Erfahrungsberichte von Betroffenen
Neben wissenschaftlichen Fallpublikationen gibt es zahlreiche Erfahrungsberichte in der Long-COVID-Community, die ein gemischtes Bild zeichnen. In einigen Patientenforen wird die oben beschriebene Fallserie intensiv diskutiert und weckt bei Betroffenen Hoffnungen. Allerdings berichten Betroffene, die die Therapie off-label ausprobiert haben, teils von enttäuschenden Resultaten. So schilderte z. B. eine Gruppe von zehn Long-COVID-Patienten in Deutschland auf Reddit, dass sie Ronapreve etwa sechs Wochen zuvor im Rahmen eines eigenen Versuchs erhalten hatten – ohne den erhofften Erfolg. Bei einigen aus der Gruppe blieben Verbesserungen aus, und in einigen Fällen verschlechterten sich die Long-COVID-Symptome sogar nach der Infusion. Einer der Teilnehmer berichtete von Nebenwirkungen, die erst nach 3–4 Wochen abklangen.
Diese Gruppe bestand zur Hälfte aus Patienten, deren Long-COVID auf einer Infektion mit der Delta-Variante oder früher beruhte (bei den restlichen ist die Variantenzuordnung unklar). In Patientencommunitys wird teils vor zu hohen Erwartungen gewarnt; so kommentierte ein Nutzer skeptisch: „Ich wurde durch die Antikörper sogar schlimmer. Die Antikörper sind Teil des Problems.“ .
Insgesamt existieren also vereinzelte positive Erfahrungsberichte (meist anekdotisch, wie die publizierten Fallserien) neben negativen oder neutralen Berichten von Long-COVID-Betroffenen. Diese Diskrepanz unterstreicht, dass noch unklar ist, welche Patientengruppen ggf. von einer Antikörpertherapie profitieren und zu welchem Zeitpunkt.
Für welche Long-COVID-Patient:innen ist Ronapreve geeignet?
Aktuell ist Ronapreve offiziell nicht für die Behandlung von Long-COVID oder ME/CFS zugelassen, und es gibt keine standardisierte Empfehlung. Auf Grundlage einzelner Fallberichte und theoretischer Überlegungen könnte Ronapreve jedoch experimentell in sehr spezifischen Fällen diskutiert werden.
Geeignet wäre es eventuell für Patient:innen, bei denen der Verdacht auf eine der folgenden Mechanismen besteht:
Persistierende Spike-Protein-Belastung (sogenannte Spikeopathie): Freies Spike-Protein im Blut könnte bei manchen Betroffenen langfristige Entzündungs- und Autoimmunprozesse triggern.
Viruspersistenz: Verdacht auf verbliebene SARS-CoV-2-Restaktivität oder Reservoirbildung, die weiterhin Symptome verursacht.
Ausgeprägte GPCR-Autoantikörper: Diese werden bei Long-COVID und ME/CFS teilweise diskutiert und könnten theoretisch durch Antikörperbindung moduliert werden.
Was muss während der Therapie mit Ronapreve beachtet werden?
Vor einer Behandlung mit Ronapreve sollte sorgfältig geprüft werden, ob eine aktive SARS-CoV-2-Persistenz vorliegt. Dazu kann der Serostatus bestimmt werden, einschließlich IgM-Antikörper gegen SARS-CoV-2 sowie — wenn verfügbar — ein Lymphozytentransformationstest (LTT) SARS-CoV-2, der Hinweise auf eine zelluläre Immunantwort und mögliche Persistenz geben kann. Ergänzend sollten Entzündungsmarker wie CRP, IL-6, TNF-α, Ferritin sowie ein umfassendes Blutbild, Leber- und Nierenwerte erhoben werden. Bei Verdacht auf eine autoimmun vermittelte Pathogenese sollten außerdem Autoantikörper, insbesondere gegen G-Protein-gekoppelte Rezeptoren (GPCR), bestimmt werden.
Die Infusion selbst sollte ausschließlich in einer Einrichtung mit geeigneter Notfallausstattung und unter ärztlicher Aufsicht erfolgen. Während der Verabreichung ist eine kontinuierliche Überwachung von Kreislaufparametern erforderlich, darunter Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und bei Risikopatient:innen auch das EKG. Gleichzeitig sollte jederzeit die Möglichkeit bestehen, sofort auf Überempfindlichkeitsreaktionen oder schwere allergische Reaktionen (z. B. Anaphylaxie) reagieren zu können.
Nach Abschluss der Infusion ist eine Nachbeobachtung über mindestens 60 Minuten empfohlen, um potenzielle Spätreaktionen rechtzeitig zu erkennen und behandeln zu können. Je nach individueller Risikokonstellation kann eine längere Überwachungszeit sinnvoll sein.
Es kann zu harmlosen, aber auch schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen bei einer Therapie mit Ronapreve kommen.
Häufige Nebenwirkungen (≥1 %)
Reaktionen an der Injektions- oder Infusionsstelle (z. B. Rötung, Schmerzen, Schwellung)
Übelkeit
Schwindel
Kopfschmerzen
Fieber oder Schüttelfrost
Hautausschlag, Juckreiz
Müdigkeit
Seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkungen
Schwere Überempfindlichkeitsreaktionen (Anaphylaxie): Sehr selten, aber potenziell lebensbedrohlich. Symptome können Atemnot, Blutdruckabfall, generalisierte Urtikaria oder Schwellungen umfassen.
Hypotonie während oder direkt nach der Infusion
Angioödem
Besonderheit: Immunologische Reaktionen
Es besteht ein theoretisches Risiko, dass die Gabe von monoklonalen Antikörpern die körpereigene Immunantwort beeinflusst, vor allem, wenn kurz darauf eine Impfung geplant ist (deshalb wurden früher Wartezeiten empfohlen).
Für wen ist Ronapreve zugelassen und was sind die Kosten?
Ronapreve erhielt Ende 2021 eine bedingte Zulassung in der EU, der Schweiz, Großbritannien und den USA. Ursprünglich war es für die Behandlung von Patient:innen mit einer bestätigten SARS-CoV-2-Infektion zugelassen, die kein Sauerstoff benötigt haben, jedoch ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf hatten. Außerdem war es für die Postexpositionsprophylaxe bei besonders gefährdeten Personen vorgesehen.
Mit dem Aufkommen der Omikron-Varianten hat sich die Wirksamkeit von Ronapreve jedoch deutlich reduziert, da diese Virusvarianten aufgrund von Mutationen am Spike-Protein nicht mehr zuverlässig neutralisiert werden können. Aus diesem Grund wird Ronapreve in vielen Ländern aktuell nicht mehr aktiv empfohlen oder eingesetzt.
Die Kosten für eine Behandlung mit Ronapreve liegen im Bereich von ca. 1.500 bis 2.500 Euro pro Infusion, abhängig von Land, Bezugsweg und Dosierung. Es wurden in den bekannten Studien nur eine Infusion eingesetzt. Krankenkassen übernehmen diese Kosten in der Regel nicht, da es sich bei Long-COVID oder ME/CFS um einen Off-Label-Einsatz handelt.
Fazit:
Ronapreve hat in der Frühphase der Pandemie als gezielte Antikörpertherapie gegen SARS-CoV-2 eine wichtige Rolle gespielt und konnte in klinischen Studien den Verlauf akuter COVID-19-Erkrankungen bei Hochrisikopatient:innen deutlich verbessern. Aufgrund der stark mutierten Omikron-Varianten ist seine Wirksamkeit gegen aktuelle Viruslinien jedoch stark eingeschränkt, weshalb das Präparat in vielen Ländern nicht mehr regulär eingesetzt wird.
Für Long-COVID oder ME/CFS ist Ronapreve bislang nicht zugelassen, und belastbare wissenschaftliche Studien zur Behandlung bestehender postviraler Syndrome fehlen. Einzelne Fallberichte und theoretische Überlegungen deuten darauf hin, dass eine sehr spezifische Untergruppe von Patient:innen mit mutmaßlicher Viruspersistenz, persistierender Spike-Protein-Belastung („Spikeopathie“) oder ausgeprägten Autoantikörpern möglicherweise profitieren könnte. Diese Annahmen sind jedoch rein experimentell und erfordern sorgfältige Indikationsstellung sowie strenge Überwachung.
Insgesamt zeigt sich, dass Ronapreve für Long-COVID oder ME/CFS aktuell keine allgemein empfohlene Option darstellt, sondern höchstens im Rahmen individueller Heilversuche und nach ausführlicher ärztlicher Abklärung und Überwachung in Betracht gezogen werden sollte. Die bisherigen Erfahrungen verdeutlichen einmal mehr, wie entscheidend eine präzise Patient:innenauswahl und eine fundierte Vorabdiagnostik für potenzielle neue Behandlungsansätze sind.
Quellen:
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